Askep

ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

Keluhan utama pada klien dengan bronkitis meliputi batuk kering dan produktif dengan

sputum purulen, demam dengan suhu tubuh dapat mencapai >40°C dan sesak nafas.

1.Riwayat penyakit masa lalu
Pada pengkajian ini sering kali klien mengeluh pernah mengalami infeksi saluran nafas
bagian atas dan adanya riwayat alergi pada pernafasan atas. Perawat harus
memperhatikan dan mencatatnya baik-baik.

2.Riwayat Penyakit saat ini

Riwayat penyakit saat ini pada klien dengan bronkitis bervariasi tingkat keparahan danlamanya. Bermula dari gejala batuk-batuk saja, hingga penyakit akut denganmanifestasi klinis yang berat. Sebagai tanda terjadinya toksemia klien dengan bronkitissering mengeluh malaise, demam, badan terasa lemah, banyak berkeringat, takikardiadan takipnea. Sebagai tanda terjadinya iritasi, keluhan yang didapatkan terdiri atasbatuk, ekspektorasi dan rasa sakit dibawah sternum. Penting ditanyakan oleh perawattentang obat-obatan yang telah atau biasa diminum oleh klien untuk mengurangikeluhannya dan mengkaji kembali apakah obat-obatan tersebut masih relevan untukdipakai.

3. Pengkajian Psiko-Sosio-Spiritual

Pada pengkajian klien dengan bronkitis didapatkan klien sering mengalami kecemasansesuai dengan keluhan yang dialaminya dimana adanya keluhan batuk, sesak nafas, dandemam merupakan stresor untuk terjadinya cemas. Kaji pengetahuan klien dan keluargatentang pengobatan yang diberikan. Pengobatan nonfarmakologi seperti olahraga secarateratur serta mencegah kontak dengan alergen dan iritan.

4. Pemeriksaan fisik

–Keadaan umum dan TTV

Hasil pemeriksaan TTV pada klien biasanya didapatkan adanya peningkatan suhulebih dari 40°C, frekuensi nafas meningkat, nadi meningkat. Biasanya tidak adapeninmgkatan tekanan darah.

– Pernafasan

Klien biasanya mengalami peningkatan usaha dan frekuensi bernafas ditemukanpenggunaan otot bantu pernafasan. Pada bronkitis kronis sering didapatkan bentukdada barrel/tong. Gerakan masih simetris, didapatkan batuk produktif dengansputum purulen berwarna kuning kehijauan sampai hitam kecoklatan karenabercampur darah. Taktil fremitus biasanya normal, didapatkan bunyi resonan padalapang paru. Jika abses terisi penuh dengan cairan pus akibat drainase yang buruk,maka suara nafas melemah. Jika bronkus paten dan drainasenya baik ditambah

engan adanya konsolidasi disekitar abses maka akan terdengar suara nafas

bronkial dan ronki basah.

– Sirkulasi

Sering didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum. Denyut nadi takikardi.Tekanan darah normal. Bunyi jantung tambahan biasanya tidak didapatkan. Batasjantung tidak mengalami pergeseran.

– Neurosensori

Tingkat kesadaran klien biasanya compos mentis apabila tidak ada komplikasi

penyakit serius.

– Eliminasi

Pengukuran intake dan output, monitor adanya oligouria yang merupakan salah

satu tanda awal syok.

– Makanan, cairan

Klien biasanya mengalami muntah dan mual, penurunan nafsu makan dan

penurunan berat badan.

– Aktivitas,istirahat.

Kelemahan dan kelelahan fisik, secara umum sering menyebabkan klien

memerlukan bantuan orang lain untuk memenuhi ADL

1.DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI menurut NIC-NOC (2002)

1.Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan pengumpulan sekresi,

mukus berlebihan, bronchospasme

Tujuan 

Menunjukkan pembersihan jalan nafas yang efektif dan dibuktikan dengan statuspernafasan : Pertukaran gas dan ventilasi tidak berbahaya, perilaku mengontrolgejala-gejala secara konsisten.

–Klien mempunyai Jalan nafas yang paten

–Mempunyai irama dan frekuensi pernafasan dalam rentang normal.

Intervensi

–Kaji dan dokumentasikan : Keefektifan pemberian oksigen dan pengobatan,

kecenderungan pada gas darah arteri.

–Auskultasi dada bagian anterior dan posterior untuk mengetahui adanya

penurunan atau tidaknya ventilasi dan bunyi tambahan.
–Lakukan pengisapan Jalan nafas bila diperlukan.
–Anjurkan aktivitas fisik untuk meningkatkan pergerakan eksresi.
–Pindahkan posisi pasien setiap 2 jam sekali apabila pasien tidak bisa ambulasi.
–Pertahankan kaedekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi.

–Instruksikan kepada pasien tentang batuk efektif dan teknis nafas dalam untuk

memudahkan keluarnya sekresi

–Jelaskan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk turunkan kecemasan.

Aktivitas kolaborasi :
–Berikan udara/oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan kebutuhan.
–Bantu dalam pemberian aerosol, nebulizer.

–Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi dan alat

pendukung.

1.Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik, demam
Tujuan :
–Kekurangan volume cairan akan teratasi
–Keseimbangan Elektrolit asam-basa akan dicapai

–Dibuktikan dengan indikator : Frekuensi nadi dan irama dalam rentang yangdiharapkan, Elektrolit serum dalam batas normal, serum dan pH urine dalam batasnormal

Intervensi :

–Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan

–Observasi terhadap kehilangan cairan dan elektrolit yang tinggi.

–Identifikasi faktor yang dapat memperburuk status dehidrasi klien.

–Pemberian dan pemantauan cairan dan obat intravena

–Tinjau ulang elektrolit, terutama natrium, kalium, klorida dan kreatinin.

9

1.Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penyempitan jalan nafas, kelelahan
Tujuan :
–Pasien akan menunjukkan pola pernafasan yang optimal
–Mempunyai kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal
Intervensi :
–Pantau adanya pucat dan sianois
–Kaji kebutuhan inserse jalan naas
–Observasi dan dokumentasi pola pernafasan klien.
–Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi

–Perhatikanpergerakan dada amati kesimetrisan, penggunaan otot bantu serta

retraksi otot supraklavikular dan interkostal
–Pantau peningkatan kegelisahan klien, ansietas dan tersengal-sengal
–Catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2, GDA dengan tepat.
–Ajarkan klien teknik relaksasi untuk meningkatkan pola pernafasan
–Ajarkan cara batuk efektif

1.Gangguan rasa nyaman : nyeri akut berhubungan dengan kejadian batuk produktif,

penggunaan otot bantu pernafasan.

Tujuan :

–Pasien akan menunjukkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk

mencapai kenyamanan.
–Mempertahankan atau mengurangi tingkat nyeri
–Pasien melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
–Mengenali faktor penyebab nyeri dan tindakan untuk menguranginya
Intervensi :
–Minta pasien untuk menilai nyeri pada skala 0-10
–Gunakan lembar alur nyeri untuk memantau pengurangan nyeri
–Kaji dampak agaam, budaya dan lingkungan terhadap nyeri dan respon klien

–Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, luas,

awtian/durasi, frekuensi, kualitas.

–Instruksikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat mengurangi nyeri dan

tawarkan saran koping

–Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab dan antisipasi

ketidaknyamanan.
–Gunakan tindakan pengendalian nyeri.
–Kolaborasikan pemberian analgesik

1.Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
Tujuan :
–Pasien akan mengidentifikasi aktivitas yang menimbulkan kelemahan
–Berpartisipasi dalam aktivitas yang dibutuhkan dengan TTv dalam rentang normal

–Menungkapkan secara verbal pemahaman tentang kebutuhan oksigen, pengobatan

dan atauperalatan yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktivitas.
Intervensi ;
–Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas.
–Tentukan penyebab keletihan klien
–Pantau respon kardiovaskuler pasien terhadap aktivitas

–Instruksikan kepada pasien untuk menggunakan teknik relaksasi (distraksi,

visualisasi)
–Hindari menjadwalkan aktivitas perawatan selama periode istirahat pasien.
–Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala.

–Rencanakan kegiatan aktivitas dengan pasien dan keluarga yang meningkatkan

kemandirian dan daya tahan.
–Batasi rangsangan lingkungan seperti cahaya dan kebisingan
–Berikan istirahat yang adekuat
–Kolaborasi dalam pengobatan nyeri sebelum aktivitas.
–Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi.

1.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya nafsu

makan

Tujuan :
–Pasian akan mempertahankan berat badannya.
–Pasien akan menjelaskan keadekuatan diet bergizi dan keinginan untuk berdiet.
–Mempertahankan massa tubuh dalam batas normal.

Intervensi
–Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan
–Ketahui makanan kesukaan pasien
–Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
–Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan.
–Tinjau selalu berat badan pasien
–Ajarkan metode untuk perencanaan makanan dan makanan yang bergizi.

–Buat perencanaan makan dengan pasien yaitu jadwal, kesukaan dan suhu

makanan.

–Dukung keluarga untuk support pasien dan membawa makanan kesukaan dari

rumah.

–Tawarkan makanan porsi besar saat nafsu makan pasien tinggi

–Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk makan
–Hindari prosedur invasif sebelum makan
–Bantu makan sesuai kebutuhan

1.Hipertermia berhubungan dengan kecepatan metabolisme tubuh yang meningkat

akibat viremia

Tujuan :
–Pasien akan menunjukkan metode yang tepat untuk mengukur suhu
–Pasien akan melaporkan tanda dan gejala dini hipertermia

–Pasien akan menunjukkan termoregulasi ditunjukkan dengan suhu kulit dan tubuh

dalam batas normal, nadi dan pernafasan dalam rentang yang diharapkan,

perubahan warna kulit dan keletihan tidak ada.
Intervensi :
–Pantau aktivitas kejang. Hidrasi, TD, nadi dan pernafasan pasien.

–Ajarkan pasien dan keluarga cara mengukur suhu yang tepat untuk mencegah dan

mengenali secara dini tanda gehala hipertermia.

–Lepaskan pakaiana yang berlebihan dan tutupi pasien dengan selembar pakaian

saja.
–Gunakan waslap dingin pada aksila, kening, leher dan lipat mata.
–Anjurkan asupan cairan oral.
–Lakukan perawatan kegawatdaruratan sesuia prosedur.
–Gunakan kipas angin bila diperlukan.
–Kolaborasikan pemberian obat antipiretik sesuai kebutuhan.

1.Kecemasan berhubungan dengan rasa sesak, penggunaan alat medis yang asing.

Tujuan :

–Ansietas berkurang dibuktikan dengan menunjukkan kontrol agresi, kontrol

ansietas, koping, kontrol Impuls
–Menunjukkan kontrol ansietas
–Meneruskan aktivitas sehari-hari meskipun masih ada kecemasan.
–Mengidentifikasi gejala yang menyebabkan ansietas.

Intervensi :
–Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan klien
–Kaji teknik atasikecemasan yang dimiliki
–Sediakan informasi aktual tentang diagnosis, perawatan dan prognosis penyakit.
–Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
–Jelaskan prosedur dari setiap kerja yang akan dilakukan.
–Beri dorongan pasien untuk mengungkapkanpikiran dan perasaan.
–Bantu pasien untuk memfokuskan diri pada situasi saat ini.
–Sediakan pengalihan melalui televis, radio, permainan
–Sediakan penguatan yang positif
–Kurangi rangsangan yang berlebihan
–Sarankan terapi alternatif untuk atasi kecemasan.

. Evaluasi

Evaluasi adalah stadium pada proses keperawatan dimana tarafkeberhasilandalam

pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi

tujuan atau intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker, 2001).

1.Jalan nafas klien bersih dan patent setelah mendapat tindakan keperawatan.
2.Volume cairan tubuh klien adekuat.
3.Pola nafas klien adekuat
4.Nyeri berkurang atau menghilang

5.Klien dapat menjalankan aktivitas sehari-hari dengan keletihan yang minimum
6.Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
7.Suhu tubuh klien dalam batas normal, tekanan darah dalam batas normal, nadi dan

respirasi dalam batas normal

8.Klien menyatakankecemasan berkurang atau terkontrol